Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5; § 106 Abs 5a SGB 5

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (25)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17) .

  a) Nach der stRspr des BSG ( vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 ) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).

  Auch die pauschale Behauptung der Beigeladenen zu 1., das Verordnungsvolumen sei vorliegend nicht ordnungsgemäß erfasst worden, vermag eine Verpflichtung des Beklagten zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter nicht auszulösen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31) .

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 ).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (… vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 ), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Dies gilt umso mehr, als vorliegend die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet vorgebracht worden ist; der entsprechende Vortrag hätte bereits im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen müssen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 ).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN ).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  32 Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 ).

  Dies ist mittlerweile vom BSG auch bestätigt worden (vgl erstmals Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 Rn 35;… außerdem zB SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) , war aber auch vorher im Schrifttum weithin anerkannt (so schon Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung, Abschnitt 6.8.1.3, Bearbeitungsstand April 1993; Peikert, Richtgrößen und Richtgrößenprüfungen nach dem ABAG, MedR 2003, 29, 33; Engelhard in: Hauck, SGB V, § 106 Rn 189, Bearbeitungsstand Dezember 2004) .

 
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Maßgeblich ist hierfür die Überlegung, dass es in erster Linie den KKen obliegt, die wegen mangelnder Substantiierung uU beurteilungsfehlerhaft durch die Prüfgremien erfolgte Anerkennung von Praxisbesonderheiten durch Rechtsmittel anzufechten (vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27) .

  Soweit der Gesetzgeber mit dem Begriff der "Praxisbesonderheit" in § 106 Abs. 5a S 1 SGB V einen Rechtsbegriff aufgegriffen hat, dessen Inhalt in mittlerweile stRspr ( vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 6/93 - juris ) geklärt ist, haben die von einer Richtgrößenprüfung betroffenen Ärzte von vornherein damit rechnen müssen, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Darlegung und Anerkennung derartiger Besonderheiten erarbeiteten Kriterien dort ebenfalls gelten.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Vergleichbare Begründungen hatte der Senat zunächst noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu ua das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12) .

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig ( so bereits Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12) .

• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist ( stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN ).
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen ( vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 ), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).
• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Denn es ist ihm auch im Rahmen des den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraums nicht gestattet, eine sachgerechte Aufbereitung des Sach- und Streitstands und eine konkrete Tatsachenermittlung durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (vgl hierzu BSGE 55, 110 ff;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  d) Weiterhin weist der Senat darauf hin, dass er an seiner in mehreren einstweiligen Rechtsschutzverfahren zu den Richtgrößenprüfungen in Niedersachsen der Jahre 2001 bis 2003 vertretenen (vorläufigen) Auffassung - wonach sich die Prüfgremien auch dann noch auf die fehlende Substantiierung im Vortrag eines Arztes zu den von ihm geltend gemachten Praxisbesonderheiten berufen können, wenn sie diese ganz oder teilweise anerkannt haben (vgl hierzu ua LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 16. November 2012 - L 3 KA 75/12 B ER -) - in der Hauptsache nicht mehr festhält ( in diesem Sinne zB schon Senatsurteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 ).
• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 6/93

  Ärztlicher Behandlungsschein - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Soweit der Gesetzgeber mit dem Begriff der "Praxisbesonderheit" in § 106 Abs. 5a S 1 SGB V einen Rechtsbegriff aufgegriffen hat, dessen Inhalt in mittlerweile stRspr (… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 6/93 - juris ) geklärt ist, haben die von einer Richtgrößenprüfung betroffenen Ärzte von vornherein damit rechnen müssen, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Darlegung und Anerkennung derartiger Besonderheiten erarbeiteten Kriterien dort ebenfalls gelten.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
• LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 93/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2005 - L 3 KA 75/12
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.01.2013 - L 3 KA 69/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.03.2010 - L 3 KA 99/09

• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 B
  L 3 KA 104/12 (LSG Niedersachsen-Bremen).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13
  Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berücksichtigung elektronisch erfasster Verordnungsdaten lassen sich hieraus nicht ableiten (vgl bereits Senatsurteil vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12).
• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94;… LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12;… Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11; Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14
  Wie der Senat - in Übereinstimmung mit der st Rspr des Bundessozialgerichts (BSG;… SozR 2200 § 368n Nr. 27;… SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN) - bereits wiederholt dargelegt hat (vgl Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris; vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12), hätte es den Bescheid jedoch nicht ersatzlos aufheben dürfen, sondern den Beklagten außerdem zur Neubescheidung verurteilen müssen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
  a) Der Senat hat sich in st Rspr (zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris - und vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12) nicht der Auffassung des SG angeschlossen, wonach in Verfahren, die die Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zum Gegenstand haben, das Anfechtungsbegehren eines Arztes dem Erlass eines Neubescheidungsurteils iSv § 131 Abs. 3 SGG entgegenstehen soll.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
  Wie der Senat - in Übereinstimmung mit der stRspr des Bundessozialgerichts ((BSG);… vgl hierzu BSG SozR 2200 § 368n Nr. 27;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN) - aber bereits wiederholt dargelegt hat (vgl hierzu die Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris und vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12), hätte das SG den Bescheid des Beklagten nicht ersatzlos aufheben dürfen, sondern den Ausschuss außerdem zu einer Neubescheidung verurteilen müssen.